SCHNELLER ZUR INFARKTDIAGNOSE
XTRA-ARTIKEL AUSGABE 2/2019
Akute Myokardinfarkte sind oft nicht leicht zu diagnostizieren.
Ein neuer POC-Assay beschleunigt die Abläufe und verschafft wertvolle Zeit für die Behandlung
Zwölf Stunden – so lange dauerte es vor einigen Jahren noch maximal, bis sich eine Infarktdiagnose sicher stellen ließ, erinnert sich der stellvertretende Klinikdirektor der Kardiologie am Hamburger UKE, Prof. Dr. Dirk Westermann. „Heutzutage erfahren Patienten in der Regel nach spätestens zwei Stunden, ob ein Infarkt vorliegt oder ob sie wieder nach Hause dürfen.“ Als Oberarzt leitet der interventionelle Kardiologe auch die universitäre Chest Pain Unit, die seit 2011 in die Zentrale Notaufnahme integriert ist. Hier betreuen täglich bis zu acht Herzspezialisten etwa 200 Patienten pro Monat. In den heißen Sommermonaten können es sogar bis zu 300 Betroffene sein: „Schnelle Diagnosen liegen dann nicht nur im Interesse der Patienten, sondern erleichtern auch uns die Abläufe deutlich“, so der Kardiologe.
Hinter dem Leitsymptom der starken Brustschmerzen können verschiedene Ursachen stecken. „In zehn bis 20 Prozent der Fälle handelt es sich um einen Herzinfarkt“, so Westermann. Die aktuelle ESC-Leitlinie definiert folgende Kriterien für dessen Nachweis: einen Anstieg des kardialen Biomarkers Troponin auf mindestens einen Wert über der 99. Perzentile sowie zusätzlich mindestens ein klinisches Anzeichen oder einen EKG-Hinweis auf eine akute Ischämie. Westermann: „Wir messen direkt bei der Aufnahme den hs-Troponin-Wert und innerhalb der ersten zehn Minuten findet ein Arztgespräch statt.“ Dabei werden eine Anamnese, eine körperliche Untersuchung und ein 12-Kanal-EKG durchgeführt. Zeigt sich im EKG eine ST-Hebung, ist die Diagnose klar. „Bei solchen STEMI-Patienten wird schnellstmöglich eine Reperfusionstherapie eingeleitet.“ Die STEMIs machen unter den Herzinfarktdiagnosen einen Anteil von nur zehn Prozent aus. Bei den restlichen 90 Prozent aller Patienten ist keine ST-Hebung sichtbar. Bei ihnen kann eine Veränderung des Troponin-Spiegels Rückschluss auf den Zustand des Herzens geben. Laut aktueller ESC-Leitlinie ist eine Myokardschädigung nachgewiesen, wenn der Troponin-Wert über der 99. Perzentile liegt. Die Ursache hierfür kann ischämisch, hämodynamisch, entzündlich oder auch anderer Genese sein. Fällt oder steigt der Troponin-Wert im Verlauf, handelt es sich um eine akute Myokardschädigung. Zusammen mit dem Befund einer hohen Ischämiewahrscheinlichkeit ist dann ein Nicht-ST-Hebungsinfarkt nachgewiesen.
Diagnose mittels Biomarker
„Troponin ist als Hinweis auf eine Myokardschädigung der Biomarker der Wahl“, so Westermann. Es hat vor etwa 20 Jahren die vorher etablierte Kreatinkinase Muscle Brain abgelöst. Troponin kann kleinere Infarktareale sensitiver anzeigen und hat gegenüber anderen Biomarkern den Vorteil, dass seine Untereinheiten Troponin T und Troponin I myokardspezifisch sind. Bis vor Kurzem ließ sich ein erhöhter Troponin-Spiegel allerdings erst drei bis sechs Stunden nach Infarktbeginn nachweisagewert sen. „Seit dem Einsatz hochsensitiver Troponin-Assays braucht es dafür nur noch eine Stunde“, erklärt Westermann.
Diese neue Generation von hs-Troponin-Assays ist in der Lage, eine ums 100-Fache niedrigere Konzentration zu erfassen als herkömmliche Messungen. Deshalb empfiehlt die aktuelle ESC-Leitlinie ihren Einsatz als Mittel der Wahl für die klinische Routine. „Es lässt sich damit nicht nur die Infarktdiagnose beschleunigen. Auch sinkt das Risiko, geringe Troponin-Erhöhungen zu verpassen“, betont Westermann. „Die zweite Messung findet heutzutage eine Stunde nach der Aufnahme statt. Dann wird die Probe ins Labor geschickt, und eine Stunde später liegt das Ergebnis vor.“ Es dauert also in den meisten Fällen zwei Stunden, bis Patienten ihre Diagnose erhalten.
Insgesamt gilt: Je höher der bei der Aufnahme gemessene hs-Troponin-Spiegel über dem Referenzwert liegt und je größer die Veränderung im zeitlichen Verlauf ist, desto wahrscheinlicher liegt ein Infarkt vor. Seit Veröffentlichung der aktuellen ESC-Leitlinie ist es möglich, Patienten früher zu entlassen als zuvor.„Mit hochsensitiven Troponin-Assays lässt sich nicht nur die Infarktdiagnose beschleunigen. Auch sinkt das Risiko, geringe Troponin-Erhöhungen zu verpassen“
„Mit hochsensitiven Troponin-Assays lässt sich nicht nur die Infarktdiagnose beschleunigen. Auch sinkt das Risiko, geringe Troponin- Erhöhungen zu verpassen“
Die Leitlinie besagt, dass bereits eine einzelne Probe mit sehr niedrigem hs-Troponin-Wert einen hohen negativen Vorhersagewert für den Ausschluss eines Infarkts besitzt. „Deshalb können wir viele Patienten heutzutage bereits nach nur einer Stunde wieder entlassen“, so Westermann. Auch wenn die hs-Troponin-Werte über ein bis zwei Stunden im Normbereich liegen oder sich nicht verändern, gilt ein Infarkt als nahezu ausgeschlossen. „Bleiben erhöhte hs-Troponin-Spiegel über drei Stunden nach Aufnahme konstant, liegt eine chronische Myokardschädigung vor, und der Patient kann ebenfalls gehen“, erklärt Westermann.
Neuer Test in 20 Minuten
Wie von Westermann beschrieben braucht das Labor etwa eine Stunde, um Troponin-Werte zu ermitteln und an die Herzspezialisten zurückzugeben. „Hier könnte ein POC-Assay die Diagnose beschleunigen“, sagt der Kardiologe. Einen solchen Test gibt es seit Mai 2019: Der TriageTrue™ High Sensitivity Troponin I Test vom Hersteller Quidel ermittelt in weniger als 20 Minuten den hs-Troponin-Wert aus Vollblut – dieser ist ab jetzt bei Hitado im Programm.
„Eine Messung aus Vollblut ist wichtig, da keine weitere Verarbeitung der Blutprobe nötig und der Test dadurch schneller durchführbar ist“, bestätigt Westermann. Passend zum Assay bietet Hitado ebenfalls das neue Triage-System an.
Als mögliche Einsatzorte gelten neben Notaufnahmen auch Praxen niedergelassener Hausärzte und Kardiologen. „Für den ersten Baseline-Wert ist eine Bestimmung beim Hausarzt hilfreich. Es muss allerdings beachtet werden, dass die Werte verschiedener Assay-Anbieter nicht vergleichbar sind“, sagt Prof. Westermann. Auch beim Monitoring von chronisch Kranken, etwa mit COPD, Pneumonie oder Niereninsuffizienz, ist eine regelmäßige hs-Troponin-Messung beim Hausarzt sinnvoll. „Der hs-Troponin-Wert lässt Rückschlüsse auf die Herzgesundheit zu und ist bei chronisch Kranken von prognostischem Wert.“ Denn erhöhtes hs-Troponin zeigt selbst kleine Herzgewebeschäden an und ermöglicht so eine frühe Infarktvorsorge.
Zusammenfassung
- Die aktuelle ESC-Leitlinie empfiehlt den Einsatz von hs-Troponin-Assays für die Infarktdiagnose
- Je höher der hs-Troponin-Wert bei der Aufnahme und je größer die zeitliche Veränderung, desto wahrscheinlicher liegt ein Infarkt vor
- Der TriageTrue™ High Sensitivity Troponin I Test ermittelt den Wert in weniger als 20 Minuten am Point-of-Care und ist bei Hitado erhältlich
Leistungsdaten
Negativer prädikativer Wert
Frauen: 98,5 %
Männer: 98,1 %
Der Quidel TriageTrue™ High Sensitivity Troponin I Test ist ein Fluoreszenz-Immunassay zum einmaligen Gebrauch. Mit ihm lässt sich die Troponin-I-Konzentration aus EDTA-Vollblut oder EDTA-Plasma quantitativ in nur 15 bis 20 Minuten bestimmen. Das zugehörige Point-of-Care-System Triage MeterPro zeigt das Ergebnis direkt auf dem Bildschirm an. Das Messgerät kann – an das Informationssystem des Labors oder Krankenhauses angeschlossen – die Werte an dieses übermitteln. In Notaufnahmen eingesetzt, ermöglicht der Assay zeitnahe Diagnosestellungen ohne den Umweg über das Labor und erreicht eine schnellere Zuordnung von Patienten in entsprechende Kompetenzbereiche.
Einzelheiten auf einen Blick
- Erster echter POC-Test, der aus EDTA-Vollblut das Ergebnis ermitteln kann
- Entspricht mit VK < 10 Prozent bei der 99. Perzentile eines Normalkollektivs den Anforderungender kardiologischen Fachgesellschaft
- Geringes Probenvolumen (175 μl)
- Jedem Assay liegen Probenehmer bei
- Einfache Testdurchführung und akkurate, hoch-präzise
- Testergebnisse
- Geringer Wartungsaufwand
Weitere Informationen unter: www.hitado.de
